Douleurs à la hanche en marchant : coxarthrose débutante, conflit fémoro-acétabulaire et bursite

La douleur de hanche à la marche est l'un des motifs de consultation les plus fréquents en médecine musculosquelettique après 40 ans. Elle recouvre plusieurs entités cliniques distinctes dont les mécanismes, les localisations et les traitements diffèrent significativement. Trois causes représentent la majorité des cas chez l'adulte actif et le sujet d'âge moyen : la coxarthrose débutante (arthrose de la hanche), le conflit fémoro-acétabulaire (FAI : Femoroacetabular Impingement) et la bursite trochantérienne. Identifier précisément laquelle est en cause conditionne l'efficacité du traitement.

Anatomie fonctionnelle de la hanche

La hanche est une articulation sphéroïde (énarthrose) entre la tête fémorale (sphère) et l'acétabulum (cupule osseuse du bassin). Cette géométrie lui confère une grande stabilité (contact articulaire important, ligaments puissants) au prix d'une mobilité moindre que l'épaule. L'acétabulum est approfondi par le labrum acétabulaire (bourrelet fibrocartilagineux qui augmente la surface de contact et la stabilité), dont la lésion est l'une des conséquences du conflit fémoro-acétabulaire.

Les structures périarticulaires importantes :

• Bourse trochantérienne : sac synovial situé entre le grand trochanter et le tractus ilio-tibial (TIT). Son rôle est de réduire la friction du TIT sur le grand trochanter lors de la flexion-extension de hanche. C'est elle qui s'enflamme dans la bursite trochantérienne.
• Tractus ilio-tibial (TIT ou bandelette ilio-tibiale) : longue bandelette fibreuse courant du bassin (épine iliaque antéro-supérieure et crête iliaque) jusqu'au tibia (tubercule de Gerdy). Participe à la stabilisation latérale du genou et de la hanche.
• Muscles pelvi-trochantériens : groupe de muscles profonds (piriforme, obturateurs, jumeaux) qui stabilisent la tête fémorale dans l'acétabulum et assurent la rotation externe. Leur tension peut participer aux syndromes de conflit.

Coxarthrose débutante : dégradation du cartilage coxo-fémoral

Physiopathologie

La coxarthrose est la dégradation progressive du cartilage articulaire de la hanche. Le cartilage articulaire (de type hyalin) est un tissu bradytrophique (peu vascularisé, se nourrissant par imbibition du liquide synovial) et quasiment acellulaire chez l'adulte. Sa régénération naturelle est donc très limitée. La coxarthrose survient quand la dégradation du cartilage (par les chondrocytes soumis à des contraintes excessives et les cytokines pro-inflammatoires : IL-1β, TNF-α, MMP-13) dépasse sa capacité de renouvellement.

Facteurs de risque principaux :

• Conflit fémoro-acétabulaire (FAI) non traité : la friction anormale abrase le cartilage acétabulaire supérieur
• Dysplasie de hanche : sous-couverture acétabulaire augmentant la pression de contact sur une surface réduite
• Obésité (surcharge mécanique chronique)
• Activités à fort impact répété (course à pied intensive, sports de contact)
• Facteurs génétiques (polymorphisme des gènes du collagène II et IX)

Classification radiologique (Kellgren-Lawrence)

• Grade 0 : pas d'arthrose radiologique. Mais la douleur peut être présente (FAI, labrum, synovite débutante).
• Grade 1 (débutant) : ostéophytes minimes (becs osseux sur le pourtour de la tête fémorale ou de l'acétabulum), interligne articulaire normal ou légèrement réduit. Douleur mécanique légère à la marche prolongée. Raideur matinale inférieure à 30 minutes.
• Grade 2 (léger) : ostéophytes nets, pincement discret de l'interligne (réduction inférieure à 25%), début de sclérose sous-chondrale. Douleur à la marche normale, boiterie absente ou légère.
• Grade 3 (modéré) : pincement net (25 à 50%), ostéophytes multiples, sclérose sous-chondrale nette, géodes. Douleur permanente à la marche, boiterie de Trendelenburg possible.
• Grade 4 (sévère) : pincement majeur (supérieur à 50%) ou disparition de l'interligne, déformation de la tête fémorale. Douleur au repos, marche très limitée. Indication de prothèse totale de hanche (PTH).

Présentation clinique de la coxarthrose débutante

• Localisation de la douleur : aine (face antérieure de la hanche), parfois irradiation vers le genou (douleur projetée sur l'obturateur) ou le grand trochanter. La douleur fessière haute est moins typique de la coxarthrose (penser au diagnostic différentiel : sacro-iliaque, piriforme).
• Rythme : douleur mécanique (aggravée par l'activité, soulagée par le repos). Dérouillage matinal de moins de 30 minutes. Douleur à la fin d'une longue marche.
• Signes fonctionnels : difficulté à mettre ses chaussettes (limitation de la flexion-rotation externe), difficulté à entrer et sortir d'une voiture (rotation interne douloureuse ou réduite), escaliers douloureux à la descente.

Conflit fémoro-acétabulaire (FAI)

Types de FAI

Le conflit fémoro-acétabulaire résulte d'une anomalie morphologique de la tête fémorale et/ou de l'acétabulum qui génère une friction anormale lors des mouvements de flexion et de rotation interne de la hanche.

FAI de type Cam (came, en "bosse") :

• Anomalie de la tête fémorale : excroissance osseuse à la jonction tête-col (angle alpha augmenté, supérieur à 55°). La tête fémorale perd sa sphéricité parfaite et présente une "bosse" sur son bord antéro-supérieur.
• Lors de la flexion et de la rotation interne, cette excroissance rentre en contact avec le rebord acétabulaire, cisaillant le labrum et le cartilage acétabulaire supérieur.
• Plus fréquent chez l'homme jeune et sportif (activités en flexion profonde : foot, arts martiaux, cyclisme).
• Conséquence à long terme : lésion du labrum supérieur, coxarthrose supérieure précoce (avant 50 ans chez les sportifs de haut niveau).

FAI de type Pince (pincement, "over-coverage") :

• Anomalie de l'acétabulum : surplomb acétabulaire (coxa profunda, protrusion acétabulaire, ou rétroversion acétabulaire). L'acétabulum "déborde" et couvre excessivement la tête fémorale.
• Lors de la flexion, le col fémoral bute prématurément contre le rebord antérieur de l'acétabulum, comprimant le labrum.
• Plus fréquent chez la femme. La rétroversion acétabulaire (bassin "rétroversé") est souvent constitutionnelle.

FAI mixte : combinaison des deux types (le plus fréquent en pratique, représentant 80% des FAI documentés).

Présentation clinique du FAI

• Douleur à l'aine lors de la flexion profonde de hanche (monter dans une voiture, s'asseoir sur une chaise basse, ramasser quelque chose au sol)
• Douleur lors de la rotation interne en flexion de hanche (test FADIR positif)
• Souvent chez le sujet jeune (20 à 40 ans), actif ou sportif
• Sensation de "blocage" ou de "claquement" dans l'aine lors de certains mouvements (labrum lésé)
• IRM avec arthro-IRM (injection intra-articulaire de gadolinium) : examen de référence pour visualiser les lésions du labrum et du cartilage

Bursite trochantérienne

Mécanisme

La bursite trochantérienne (ou syndrome douloureux du grand trochanter, GTPS : Greater Trochanteric Pain Syndrome) est une inflammation de la bourse trochantérienne, ou, plus précisément selon les études récentes, une tendinopathie des muscles moyen et petit fessier à leur insertion sur le grand trochanter. Les deux mécanismes coexistent souvent.

Causes principales :

• Friction répétée du tractus ilio-tibial sur le grand trochanter (syndrome de friction du TIT) lors de la course ou de la marche rapide
• Faiblesse du moyen fessier (principal abducteur de hanche) : entraîne un affaissement du bassin du côté non portant (signe de Trendelenburg) et une surcompensation par le TIT
• Trauma direct (chute sur la hanche)
• Biomécanique perturbée : genu valgum (genoux qui se touchent), pronation excessive du pied, inégalité de longueur des membres inférieurs

Présentation clinique

• Douleur latérale de la hanche, en regard du grand trochanter (face externe de la hanche, non pas à l'aine)
• Exacerbée par la marche prolongée, la montée des escaliers, la position assise prolongée avec jambes croisées, la position allongée sur le côté atteint
• Douleur à la palpation directe du grand trochanter
• Ne doit pas être confondue avec la sciatalgie (douleur fessière avec irradiation dans le membre inférieur) ni avec la coxarthrose (douleur à l'aine)

Tests cliniques diagnostiques

Test de Patrick (FABER : Flexion-ABduction-External Rotation)

1. Le patient est allongé sur le dos
2. Croisez la cheville du côté examiné sur le genou opposé (position du chiffre 4)
3. Laissez le genou du côté examiné s'abaisser vers la table sous l'effet de la gravité, ou appuyez doucement dessus
4. Test positif pour la coxarthrose ou le FAI : douleur à l'aine ipsilatérale reproduite
5. Test positif pour la sacro-iliaque : douleur reproduite dans la région sacro-iliaque postérieure ipsilatérale
6. La localisation de la douleur reproduite distingue les deux diagnostics

Test de Thomas (raideur du psoas)

1. Le patient est allongé sur le dos, cuisse gauche fléchie contre le ventre (genoux ramenés vers la poitrine) pour aplatir la lordose lombaire
2. La cuisse droite doit rester à plat sur la table si le psoas est souple
3. Test positif : la cuisse droite se soulève de la table (décollement de la cuisse) lors de la flexion de la hanche opposée, signant un raccourcissement du psoas-iliaque ipsilatéral
4. Le degré de décollement estime le degré de rétraction du psoas (normal : pas de décollement)
5. Intérêt : un psoas rétracté augmente la compression sur les structures antérieures de la hanche et aggrave la douleur dans la coxarthrose et le FAI

Test FADIR (Flexion-ADduction-Internal Rotation) — FAI

1. Le patient est allongé sur le dos, hanche et genou fléchis à 90°
2. L'examinateur adducte la hanche (rapproche le genou vers la ligne médiane) et imprime une rotation interne (fait tourner la jambe vers l'extérieur)
3. Test positif : douleur à l'aine reproduite
4. Sensibilité 78%, spécificité 25% (test très sensible mais peu spécifique : éliminer le FAI si négatif)

Protocole de soulagement conservateur

Étape 1 : chaleur articulaire de la hanche (coxarthrose débutante)

La chaleur sur la hanche est efficace dans la coxarthrose débutante (grades 1 et 2) pour :

• Réduire la viscosité du liquide synovial résiduel (amélioration de la lubrification articulaire)
• Augmenter le seuil douloureux des nocicepteurs de la capsule articulaire (via les thermorécepteurs TRPV1 et TRPV4)
• Réduire le tonus réflexe des muscles pelviens protecteurs (ilio-psoas, piriforme) qui contracturent en réponse à la douleur articulaire

Positionner le coussin chauffant sur la région inguinale (aine) et la face antérieure de la hanche, en position assise ou allongée. 20 minutes avant les activités de marche importantes. Contre-indiqué dans les poussées inflammatoires aiguës (chaleur locale, gonflement de la hanche).

→ Coussin Chauffant Nuque et Épaules Serenys

Pour la bursite trochantérienne : dans la phase chronique (plus de 6 semaines), la bouillotte positionnée sur le grand trochanter (face latérale de la hanche) avant les exercices de renforcement du moyen fessier réduit le tonus du TIT et prépare les structures péritrochantériennes à l'effort. Dans la phase aiguë (moins de 48 heures), préférer la glace (10 à 15 minutes) sur le grand trochanter.

→ Bouillotte Électrique Serenys

Étape 2 : renforcement du moyen fessier (bursite + coxarthrose)

La faiblesse du moyen fessier est le facteur biomécanique commun à la bursite trochantérienne, à la coxarthrose et au FAI fonctionnel. Son renforcement est la priorité de toute rééducation de la hanche.

Abduction de hanche en décubitus latéral (clam) :

1. Allongé sur le côté, hanches et genoux fléchis à 45°, pieds superposés
2. Ouvrez le genou supérieur comme une coque de palourde (clam), en gardant les pieds joints et le bassin stable
3. Remontez jusqu'à l'horizontale, revenez lentement (3 secondes)
4. 3 séries de 15 répétitions, 2 fois par jour
5. Progression : élastique autour des genoux pour augmenter la résistance

Pont fessier unilatéral :

1. Allongé sur le dos, pieds à plat sur le sol, genoux fléchis à 90°
2. Soulevez le bassin en ne gardant qu'un pied au sol (l'autre jambe est tendue horizontalement)
3. Maintenez 3 secondes, revenez lentement
4. 3 séries de 12 répétitions de chaque côté
5. Renforce le moyen fessier et le grand fessier du côté portant

Étirement du tractus ilio-tibial (bursite trochantérienne) :

1. Debout, croisez la jambe à étirer derrière l'autre jambe
2. Inclinez le tronc latéralement du côté opposé à la jambe à étirer tout en poussant la hanche de ce côté vers l'extérieur
3. Maintenez 30 secondes, 3 répétitions de chaque côté, 2 fois par jour

Étape 3 : tapis d'acupression pour la récupération musculaire de la hanche

15 à 20 minutes allongé sur le dos avec le tapis d'acupression positionné sous les fesses et la hanche (région glutéale et trochantérienne) après chaque séance de renforcement :

• Stimulation des dermatomes L2-L3 (face antérieure de la hanche) et L4-S1 (face postérieure) : activation de la voie inhibitrice descendante et libération d'endorphines
• Réduction du tonus réflexe du piriforme et des pelvi-trochantériens contracturés en réponse à la douleur articulaire
• Amélioration du retour veineux et lymphatique péri-articulaire : réduction de l'oedème résiduel post-effort dans les structures péritrochantériennes

→ Tapis Acupression Magnétique Serenys

Résultats attendus

Pathologie	Traitement	Horizon	Résultat attendu
Coxarthrose grade 1 à 2	Chaleur + renforcement moyen fessier	4 à 8 semaines	Réduction de 40 à 60% de la douleur à la marche
FAI (traitement conservateur)	Éviction des mouvements en flexion profonde + renforcement	6 à 12 semaines	Réduction des symptômes en AVQ, pas de guérison du morphotype osseux
Bursite trochantérienne	Glace phase aiguë, chaleur phase chronique + étirement TIT + renforcement moyen fessier	6 à 12 semaines	Résolution dans 70 à 80% des cas
Coxarthrose grade 3 à 4	Traitement conservateur + avis orthopédique PTH	Variables	Gestion de la douleur, indication chirurgicale probable

Signaux d'alarme

• Douleur de hanche avec fièvre, frissons, rougeur articulaire : arthrite septique de la hanche, urgence médicale (ponction articulaire et antibiothérapie)
• Douleur de hanche avec douleur irradiant dans le membre inférieur jusqu'au pied : nerf sciatique (L4-S1) ou fémoral (L2-L4) comprimé, ne pas confondre avec la coxarthrose
• Douleur de hanche nocturne intense et progressive sans facteur mécanique : métastase osseuse ou tumeur primitive à éliminer (radiographie et scintigraphie osseuse)
• Fracture de fatigue du col fémoral (douleur inguinale progressive chez le coureur à pied à fort kilométrage) : IRM urgente, risque de fracture déplacée

→ Syndrome croisé supérieur : protraction scapulaire, posture épaules-cou et rééducation

→ Lombalgie chronique chez le sédentaire : mécanismes discaux et musculaires

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