Douleurs au poignet chez le sportif : entorse, De Quervain et syndrome d'intersection

Le poignet est l'une des articulations les plus complexes du corps humain : huit os du carpe, dix tendons fléchisseurs, douze tendons extenseurs, un nerf médian et une artère radiale y convergent dans un espace réduit. Pour le sportif, c'est une zone de transmission de force entre l'avant-bras et la main, soumise à des contraintes de torsion, de compression et de cisaillement répétées. Trois pathologies dominent chez le sportif actif : l'entorse du carpe (ligaments scapho-lunaire et luno-triquétral), la tendinopathie de De Quervain et le syndrome d'intersection. Les reconnaître, comprendre leurs mécanismes et appliquer un protocole adapté est essentiel pour éviter la chronicisation.

Anatomie fonctionnelle du poignet sportif

Le carpe est organisé en deux rangées :

• Rangée proximale : scaphoïde, lunatum (semi-lunaire), triquétrum, pisiforme. C'est la rangée qui s'articule avec le radius et le cubitus. Le scaphoïde et le lunatum sont reliés par le ligament scapho-lunaire (SL), dont la rupture partielle ou complète est la lésion ligamentaire intrinsèque du carpe la plus fréquente.
• Rangée distale : trapèze, trapézoïde, capitatum, hamatum. Cette rangée s'articule avec les métacarpiens.

Ligament scapho-lunaire (SL) : ligament en forme de fer à cheval unissant le scaphoïde au lunatum sur leurs faces dorsale, proximale et palmaire. La composante dorsale est la plus résistante et la plus fréquemment lésée. Sa rupture partielle ou complète entraîne une dissociation scapho-lunaire : le scaphoïde bascule en flexion palmaire et le lunatum en extension, créant un espace anormal visible à la radiographie (signe de Terry Thomas).

Ligament luno-triquétral (LT) : relie le lunatum au triquétrum. Sa lésion est moins fréquente mais souvent associée à une instabilité ulnaire du carpe.

Compartiments des extenseurs du poignet : six compartiments fibro-osseux à la face dorsale du poignet, contenant les tendons extenseurs. Les deux premiers compartiments sont impliqués dans les tendinopathies les plus fréquentes :

• 1er compartiment : long abducteur du pouce (APL) et court extenseur du pouce (EPB). C'est ce compartiment qui est comprimé dans la maladie de De Quervain.
• 2ème compartiment : long et court radiaux (ECRL, ECRB). Leur chevauchement avec le 1er compartiment au tiers inférieur de l'avant-bras est l'origine du syndrome d'intersection.

Entorse du carpe : lésion scapho-lunaire et luno-triquétrale

Mécanisme et classification

L'entorse du carpe survient typiquement lors d'une chute sur la main en extension (dorsiflexion forcée et déviation ulnaire), d'un twisting du poignet (arts martiaux, lutte, CrossFit) ou d'un impact direct. La classification de Geissler (I à IV) décrit la progression de la lésion SL :

• Grade I : élongation du ligament, continuité préservée. Traitement conservateur (attelle 4 à 6 semaines).
• Grade II : déchirure partielle (face palmaire ou dorsale). Traitement conservateur avec rééducation proprioceptive prolongée ou arthroscopie dans certains cas.
• Grade III : déchirure complète avec instabilité dynamique (visible sous stress ou à l'arthroscopie). Indication chirurgicale discutée.
• Grade IV : rupture complète avec instabilité statique (dissociation SL visible sur radiographie standard). Chirurgie recommandée.

Présentation clinique

• Douleur dorsale du poignet, côté radial (face dorsale entre le radius et la base des métacarpiens 2 et 3), maximale sur l'espace SL
• Gonflement dorsal du poignet dans les 24 à 48h suivant le traumatisme
• Douleur à la mobilisation en déviation ulnaire et en charge axiale (pompes, sports de combat, escalade)
• Craquement ou sensation de "clunk" lors des mouvements de flexion-extension du poignet (dans les lésions de grade III-IV)
• Diminution de la force de préhension

Test de Watson (scaphoïde shift test) : instabilité scapho-lunaire

1. Le patient est assis en face de l'examinateur, avant-bras en pronation, poignet en légère déviation ulnaire
2. L'examinateur saisit le poignet du patient de sa main : le pouce se positionne sur le tubercule palmaire du scaphoïde (face palmaire du poignet, côté radial), les autres doigts enveloppant le dos du poignet
3. L'examinateur dévie passivement le poignet en déviation radiale tout en maintenant une pression ferme sur le tubercule du scaphoïde avec son pouce
4. En déviation radiale normale, le scaphoïde bascule en palmaire (il est "chassé" en palmaire par la pression du pouce). Quand la pression est relâchée, le scaphoïde revient en position avec un clunk palpable.
5. Test positif : douleur dorsale reproduite sur l'espace SL et/ou clunk palpable lors du retour du scaphoïde. Comparaison avec le côté controlatéral obligatoire.
6. Sensibilité 69%, spécificité 66% pour la lésion SL significative

Test de compression luno-triquétrale (ballottement LT)

1. L'examinateur stabilise le lunatum entre son pouce et son index d'une main
2. De l'autre main, il saisit le pisiforme et le triquétrum et leur applique un mouvement de cisaillement dorsal-palmaire (ballottement)
3. Test positif : douleur reproduite sur l'espace LT (face ulnaire du poignet, en proximal de l'interligne LT)

Maladie de De Quervain

Mécanisme

La maladie de De Quervain est une ténosynovite sténosante du 1er compartiment des extenseurs du poignet. Le long abducteur du pouce (APL) et le court extenseur du pouce (EPB) partagent une gaine tendineuse commune dans une poulie fibreuse étroite à la styloïde radiale. Lors de mouvements répétitifs de l'abduction du pouce et de la déviation ulnaire du poignet (sports de raquette, golf, aviron, haltérophilie, escalade), la friction répétée dans cette gaine génère une inflammation chronique du tissu synovial, épaississement de la gaine et rétrécissement du canal : c'est le mécanisme sténosant.

Facteurs de risque :

• Mouvements répétitifs en pince pouce-index avec déviation ulnaire du poignet (tennis, badminton, golf)
• Variations anatomiques : présence d'un septum divisant le 1er compartiment en deux sous-tunnels (APL et EPB séparés) dans 34% des cas. Ce septum augmente le risque de sténose et explique les échecs des infiltrations.
• Grossesse et allaitement (facteur hormonal)
• Reprise rapide du sport après une période d'inactivité

Présentation clinique

• Douleur à la styloïde radiale (face latérale et légèrement dorsale du poignet, en regard de la base du pouce)
• Gonflement en regard du 1er compartiment (parfois visible comme un bourrelet)
• Crépitements à la mobilisation du pouce
• Douleur irradiant vers le pouce ou vers l'avant-bras
• Aggravée par la pince pouce-index, la déviation ulnaire du poignet, le port de charges

Test de Finkelstein

1. Le patient ferme le poing en enfermant le pouce à l'intérieur (pouce en adduction palmaire, fléchi sous les autres doigts)
2. L'examinateur dévie passivement le poignet en déviation ulnaire (vers le petit doigt)
3. Test positif : douleur vive reproduite à la styloïde radiale, le long du 1er compartiment
4. Sensibilité 81%, spécificité 50% pour la maladie de De Quervain
5. Note : une douleur modérée bilatérale est souvent non spécifique (faux positif). La douleur doit être clairement reproduite côté atteint et significativement supérieure au côté sain.

Syndrome d'intersection

Mécanisme

Le syndrome d'intersection (intersection syndrome) est une tendinopathie de friction au point de croisement entre les tendons du 1er compartiment (APL et EPB, qui arrivent obliquement de l'avant-bras) et les tendons du 2ème compartiment (ECRL et ECRB, qui courent parallèlement au radius). Ce croisement se situe à environ 4 à 6 cm en proximal de la styloïde radiale. La friction répétée à ce niveau génère une bursite ou une ténosynovite de friction.

Fréquent chez les rameurs, les haltérophiles, les skieurs (effort en dorsiflexion du poignet avec résistance) et les gymnastes.

Présentation clinique

• Douleur dorsale de l'avant-bras distal, 4 à 6 cm en proximal de la styloïde radiale (nettement plus proximal que De Quervain)
• Crépitements caractéristiques ("wet leather sound") à la palpation lors des mouvements de flexion-extension du poignet : très évocateurs du diagnostic
• Gonflement possible au point de croisement
• Douleur aggravée par les mouvements répétitifs de dorsiflexion-palmarflexion du poignet en charge (aviron, haltères, escalade)

Protocole de traitement

Phase aiguë (J0 à J7) : glace et décharge

• Cryothérapie 10 à 15 minutes, 3 à 4 fois par jour sur la zone douloureuse (styloïde radiale pour De Quervain, point de croisement pour l'intersection syndrome, dos du poignet pour l'entorse SL)
• Attelle de poignet (orthèse en position neutre ou légère extension) pour les activités sportives et professionnelles. Porter jour et nuit les 5 à 7 premiers jours dans les cas modérés à sévères.
• Arrêt des activités déclenchantes (pas de geste en pince pouce-index pour De Quervain, pas de charge axiale pour l'entorse SL)

Phase subaiguë et chronique : TENS et tapis d'acupression

TENS sur le poignet :

• De Quervain et syndrome d'intersection : une électrode sur la zone douloureuse (styloïde radiale ou point de croisement), une électrode en proximal sur l'avant-bras (corps musculaire des extenseurs). Haute fréquence (80 à 100 Hz), 20 à 25 minutes.
• Entorse SL : une électrode sur le dos du poignet (espace SL), une sur la face palmaire. Gate control pour la gestion de la douleur de fond et pendant les exercices de rééducation proprioceptive.
• TENS basse fréquence (2 à 4 Hz) possible pour la phase chronique (plus de 6 semaines) si plateau analgésique atteint avec la haute fréquence.

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Tapis d'acupression pour le poignet et l'avant-bras :

• Avant-bras posé sur le tapis (face dorsale en contact avec les picots) lors de la phase de récupération post-exercice ou en soirée : 10 à 15 minutes.
• La stimulation des mécanorécepteurs cutanés de la face dorsale de l'avant-bras active les afférences sensitives du nerf radial superficiel et du nerf interosseux postérieur, modulant la perception douloureuse dans les structures sous-jacentes (tendons du 1er et 2ème compartiment).
• Effet myorelaxant sur les muscles extenseurs de l'avant-bras (réflexe d'inhibition cutanéo-musculaire) : réduit la tension de fond dans les tendons de De Quervain et du syndrome d'intersection.

→ Tapis Acupression Magnétique Serenys

Rééducation proprioceptive du carpe (entorse SL grade I et II)

Renforcement des muscles stabilisateurs du carpe :

1. Pronation-supination avec résistance : prise d'un marteau ou d'un haltère léger tenu par la tête, coude fléchi à 90° posé sur la cuisse. Rotation lente de pronation puis de supination. 3 séries de 15, 2 fois par jour.
2. Flexion-extension contre résistance en arc limité : bande élastique légère. Flexion palmaire active sur 0 à 40° (arc sans contrainte SL), retour lent. 3 séries de 15.
3. Proprioception active sur plan instable : appui palmaire sur une surface légèrement déstabilisée (boîte en mousse, coussin) en charge progressive. Départ : 30 secondes d'appui bilatéral, progression vers appui unilatéral.

Exercices de mobilisation douce de De Quervain :

1. Mobilisation du pouce en abduction palmaire active contre résistance légère d'un élastique : 3 séries de 15, 2 fois par jour.
2. Extension active du pouce (EPB) contre résistance légère : même protocole.
3. Étirement doux du 1er compartiment (position inverse du test de Finkelstein, modérée, non douloureuse) : 30 secondes × 3, 2 fois par jour.

Résultats attendus

Pathologie	Traitement	Horizon	Résultat attendu
Entorse SL grade I à II	Attelle + TENS + proprioception	6 à 12 semaines	Reprise du sport avec strapping préventif
De Quervain stade modéré	Orthèse + TENS + tapis + exercices	4 à 8 semaines	Guérison dans 70 à 80% des cas
Syndrome d'intersection	Repos relatif + TENS + tapis	3 à 6 semaines	Résolution rapide si prise en charge précoce
De Quervain réfractaire	Infiltration de corticoïdes (médecin) puis reprise du protocole	2 à 4 semaines post-infiltration	80% de succès si septum pris en compte

Signaux d'alarme

• Douleur au poignet après chute avec incapacité à porter une charge et tabatière anatomique douloureuse à la palpation : fracture du scaphoïde à éliminer par radiographie et IRM (la radio standard peut être faussement négative les 10 premiers jours)
• Déformation visible du poignet après traumatisme en hyperextension : fracture du radius distal (Pouteau-Colles) ou luxation du carpe, urgences orthopédiques
• Fourmillements dans les 3 premiers doigts avec douleur nocturne : syndrome du canal carpien associé (nerf médian comprimé au poignet)
• Douleur ulnaire du poignet avec instabilité DRUJ (radio-ulnaire distale) : lésion du complexe fibrocartilagineux triangulaire (TFCC), IRM du poignet

→ Epicondylite (tennis elbow) : causes, exercices excentriques et traitement

→ TMS multifocaux du travailleur hybride : poignet, coude et épaule

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