Rhizarthrose du pouce : arthrose trapézo-métacarpienne, évolution et protocole de stabilisation

La rhizarthrose est l'arthrose de l'articulation trapézo-métacarpienne (TM), entre le trapèze (os du carpe) et la base du premier métacarpien. C'est l'arthrose de la main la plus invalidante sur le plan fonctionnel : elle touche directement la colonne du pouce, qui intervient dans 40 à 50% de toutes les fonctions de préhension de la main. Elle affecte 30 à 40% des femmes après 55 ans (prévalence radiologique), et représente la deuxième localisation d'arthrose de la main après les articulations interphalangiennes distales (nodules d'Heberden).

Anatomie de l'articulation trapézo-métacarpienne

L'articulation TM est une articulation en selle (sellaire ou en selle de cheval), où deux surfaces concavo-convexes perpendiculaires s'emboîtent l'une dans l'autre. Cette géométrie permet une mobilité dans tous les plans :

• Abduction-adduction dans le plan frontal
• Flexion-extension dans le plan sagittal
• Opposition (circumduction combinée) : mouvement propre au pouce humain, absent chez la majorité des primates non humains, permettant la prise de précision
• Antépulsion-rétropulsion dans le plan de la paume

Cette grande mobilité est compensée par une stabilité ligamentaire relative. Le principal stabilisateur est le ligament antérieur oblique (ligament bec de perroquet, ou "anterior oblique ligament" des Anglo-Saxons), qui maintient la base du métacarpien contre le trapèze lors des pinces. C'est aussi l'un des premiers éléments à se détériorer dans la rhizarthrose.

Contraintes biomécaniques à l'articulation TM :

Les forces de compression à l'articulation TM sont inversement proportionnelles à la longueur du bras de levier. Pour une pince latérale (prise d'une clé, d'un stylo) exercée avec une force de 1 kg, la compression à l'articulation TM est de 12 kg (rapport 1:12, Cooney et Chao, 1977). Ces forces répétées des milliers de fois par jour (frappe au clavier, clic de souris, tenue d'ustensiles) usent progressivement le cartilage articulaire.

Les stades de Eaton-Littler : classification de la rhizarthrose

La classification de Eaton-Littler (1973, modifiée 1984) est la référence internationale pour évaluer la progression radiologique de la rhizarthrose sur 4 stades :

Stade I : préarthrosique

• Radiographie : normale ou discrète déminéralisation. Interligne articulaire TM normal. Possible épanchement intra-articulaire.
• Clinique : douleur mécanique à la pince, début insidieux. Test de Grind légèrement positif. Pas de déformation visible.
• Physiopathologie : lésions ligamentaires débutantes (ligament antérieur oblique), hypermobilité de l'articulation TM, début de la dégradation du cartilage.
• Pronostic : réversible partiellement avec traitement conservateur précoce.

Stade II : arthrose débutante

• Radiographie : pincement de l'interligne TM (réduction de l'espace articulaire de moins de 33%), ostéophytes débutants (inférieurs à 2 mm), possible fragment ostéochondral.
• Clinique : douleur nette à la pince et lors des AVQ (ouvrir un bocal, tourner une clé, déboutonner). Raideur matinale 15 à 30 minutes. Test de Grind positif avec crépitation.
• Pronostic : traitement conservateur efficace pour ralentir la progression et contrôler la douleur.

Stade III : arthrose avancée

• Radiographie : pincement sévère de l'interligne TM (plus de 33%), ostéophytes importants (supérieurs à 2 mm), sclérose sous-chondrale, géodes. L'articulation scapho-trapézienne est normale (critère différentiel important).
• Clinique : douleur permanente à la pince et parfois au repos. Déformation en hyperextension de l'articulation MCP du pouce (compensation pour maintenir la colonne du pouce fonctionnelle malgré l'instabilité TM). Force de pince réduite de 40 à 60%.
• Pronostic : traitement conservateur peut réduire la douleur mais ne corrige pas la déformation. La chirurgie (trapézectomie) peut être discutée.

Stade IV : arthrose généralisée

• Radiographie : atteinte de l'articulation scapho-trapézienne en plus de la TM. Remaniements majeurs.
• Clinique : déformation en Z du pouce (hyperextension MCP + adduction du 1er métacarpien), atrophie de l'éminence thénar, impotence fonctionnelle majeure.
• Pronostic : chirurgie (trapézectomie avec ou sans ligamentoplastie) généralement indiquée.

Déformation en Z du pouce : mécanisme compensatoire

La déformation en Z est la conséquence biomécanique de la progression de la rhizarthrose :

1. L'instabilité TM entraîne un glissement en adduction-flexion du 1er métacarpien (le pouce se rapproche de l'index, perdant son abduction)
2. Pour maintenir la capacité d'opposition malgré ce glissement, l'articulation MCP compense en se mettant en hyperextension
3. L'articulation interphalangienne (IP) se fléchit en compensation de l'hyperextension MCP
4. Le résultat visuel est un pouce "en Z" : adduction du métacarpe + hyperextension MCP + flexion IP

La déformation en Z est irréversible par traitement conservateur. Sa prévention repose sur la stabilisation précoce de l'articulation TM (orthèse).

Diagnostic : tests cliniques

Test de Grind (test de compression-rotation TM)

1. Saisissez la base du premier métacarpien entre le pouce et l'index de l'examinateur
2. Imprimez une compression axiale (poussée vers le trapèze) associée à un mouvement de rotation (comme si vous tourniez une clé)
3. Test positif : douleur reproduite dans l'articulation TM, souvent accompagnée d'une crépitation palpable
4. Spécificité : 80 à 90% pour la rhizarthrose (meilleur test clinique disponible)

Test de pincement latéral contre résistance

1. Demandez au patient de réaliser une pince latérale ferme entre le pouce et l'index
2. L'examinateur résiste et maintient la pression 10 secondes
3. Test positif : douleur à la base du pouce reproduite lors de la pince résistée

Test de traction-déviation (instabilité TM)

1. Saisissez le premier métacarpien et exercez une traction dans l'axe du pouce combinée à une déviation latérale
2. Test positif : hypermobilité (laxité excessive) ou douleur reproduite, comparée au côté sain
3. Indique une atteinte ligamentaire (ligament antérieur oblique)

Protocole de traitement conservateur

Étape 1 : orthèse de stabilisation de l'articulation TM

L'orthèse TM est le traitement de première intention de la rhizarthrose aux stades I, II et III. Contrairement à l'attelle de poignet-pouce qui immobilise également le poignet (indiquée dans la De Quervain), l'orthèse TM est spécifiquement conçue pour stabiliser l'articulation TM sans immobiliser l'ensemble du pouce ni le poignet :

• Mécanisme : maintient le 1er métacarpien en abduction légère et en légère opposition, position qui réduit les forces de compression et de cisaillement sur l'articulation TM lors des pinces. Libère les articulations MCP et IP pour la préhension.
• Réduction de la douleur : études randomisées (Berggren 2001, Weiss 2000) : réduction de la douleur à la pince de 40 à 60% après 3 à 6 semaines de port nocturne.
• Protocole de port : port nocturne (8 heures) + port lors des activités de pince (cuisine, jardinage, frappe clavier). Pas de port lors des activités ne sollicitant pas le pouce.
• Durée : traitement à long terme (mois à années). L'orthèse ne guérit pas l'arthrose mais contrôle la douleur et peut ralentir la progression de la déformation.

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Étape 2 : TENS de l'articulation TM

Le TENS de l'articulation TM réduit la douleur articulaire par deux mécanismes :

Analgésie segmentaire (haute fréquence) :

• Placement : une électrode sur la face latérale de la base du pouce (en regard de l'articulation TM), une électrode sur la face palmaire à la même hauteur (encadrant l'articulation)
• Paramètres : 80 à 100 Hz, intensité confortable (sensation de picotement sans contraction musculaire), 20 à 30 minutes
• Réduit la douleur articulaire en activant les fibres Aβ qui inhibent la transmission nociceptive au niveau de la corne dorsale de la moelle (gate control)

Analgésie endorphinique (basse fréquence) :

• Paramètres : 2 à 4 Hz, intensité plus forte (contractions légères des muscles intrinsèques), 20 minutes
• Stimule la libération d'endorphines au niveau central, efficace pour les douleurs chroniques résistantes et les douleurs nocturnes
• À utiliser 3 fois par semaine (pas tous les jours : risque de désensibilisation aux endorphines)

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Étape 3 : chaleur locale (bouillotte) avant les activités

La chaleur est particulièrement efficace dans la rhizarthrose car elle agit sur plusieurs mécanismes simultanément :

• Réduction de la viscosité du liquide synovial : le liquide synovial résiduel de l'articulation arthrosique est plus visqueux que le liquide normal. La chaleur réduit cette viscosité, améliorant la lubrification du cartilage résiduel et réduisant les frictions.
• Augmentation du seuil douloureux articulaire : la chaleur active les thermorecepteurs TRPV1 et TRPV4 du tissu synovial, qui inhibent la transmission des signaux nociceptifs articulaires.
• Réduction de la raideur matinale : 15 minutes de bouillotte sur la base du pouce au réveil réduit la raideur matinale de 50 à 70% dans les 30 minutes.
• Préparation à l'exercice : améliore la compliance du tissu fibro-cartilagineux résiduel et facilite le recrutement des muscles intrinsèques lors des exercices de renforcement.

Application de 15 à 20 minutes, matin et avant les activités de préhension importantes.

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Étape 4 : renforcement des muscles intrinsèques du pouce

Les muscles intrinsèques du pouce (éminence thénar : court abducteur du pouce, opposant du pouce, court fléchisseur du pouce) stabilisent dynamiquement l'articulation TM et compensent partiellement l'instabilité ligamentaire. Leur renforcement est essentiel dans la prise en charge de la rhizarthrose.

Exercice 1 : opposition résistée par la pâte à modeler

1. Placez une bille de pâte à modeler molle entre le pouce et chaque doigt successivement
2. Serrez pour écraser la bille, maintenez 5 secondes, relâchez lentement
3. 10 répétitions par doigt, 2 fois par jour
4. Commencez avec une résistance très légère. Augmentez progressivement sur 6 à 8 semaines. Arrêtez si la douleur dépasse 3/10.

Exercice 2 : abduction isométrique du pouce

1. Posez la main à plat sur une table, paume vers le bas
2. Sans décoller les autres doigts, écartez le pouce de l'index en poussant contre la table (contraction isométrique de l'abducteur court)
3. Maintenez 10 secondes, 10 répétitions, 2 fois par jour

Exercice 3 : pince en pinceau (opposition fine)

1. Tenez un crayon léger entre le pouce et le bout de l'index (prise en pinceau)
2. Tracez des cercles sur papier pendant 2 minutes
3. Active l'opposant du pouce et le court fléchisseur dans une amplitude réduite, bien tolérée aux stades II et III

Adaptation des activités du quotidien

La réduction des contraintes sur l'articulation TM passe par des adaptations simples :

• Ustensiles à grosses poignées : les couverts, outils et ustensiles à poignée épaisse (2 à 3 cm de diamètre) réduisent la force de pince nécessaire de 30 à 50% en augmentant le bras de levier.
• Ouvre-bocal électrique ou à levier : ouvrir un bocal génère une des forces de pince les plus élevées (5 à 8 kg), soit 60 à 96 kg de compression à l'articulation TM.
• Stylo à bille à grosse section : réduire la force de préhension lors de l'écriture.
• Clavier mécanique à faible actuation : réduire la force de frappe (touches à actuation légère, 45 g au lieu de 60 g) réduit la sollicitation des muscles fléchisseurs et donc des forces transmises à la colonne du pouce.
• Éviter le port de charges lourdes en prise latérale (sac à main tenu par le pouce et l'index) : porter les charges en prise palmaire (anse dans la paume) ou sur l'avant-bras.

Résultats attendus selon le stade

Stade Eaton-Littler	Traitement	Horizon	Résultat attendu
I (débutant)	Orthèse TM + renforcement	4 à 8 semaines	Disparition des douleurs à la pince dans 60 à 80% des cas
II (modéré)	Orthèse + TENS + bouillotte + renforcement	6 à 12 semaines	Réduction de 50 à 70% de la douleur, maintien fonctionnel
III (avancé)	Idem + adaptation des AVQ	3 à 6 mois	Contrôle de la douleur, ralentissement de la progression. Pas de régénération du cartilage.
IV (sévère)	Discuter trapézectomie	Chirurgie (6 à 12 mois de récupération)	Réduction durable de la douleur, amélioration fonctionnelle dans 85 à 90% des cas

Signaux d'alarme

• Déformation en Z progressive malgré le port régulier de l'orthèse : stade III à IV, consultation orthopédique pour évaluation chirurgicale
• Atrophie visible de l'éminence thénar (paume côté pouce) : atteinte avancée, IRM et évaluation neurologique
• Douleur TM avec gonflement chaud et rouge : arthrite (pas arthrose) à éliminer, bilan inflammatoire (CRP, VS, facteur rhumatoïde)
• Rhizarthrose bilatérale sévère avant 45 ans : chercher une cause secondaire (hémochromatose, hyperparathyroïdie, maladie de Wilson)

→ Douleurs au pouce au bureau : De Quervain avancée, rhizarthrose et syndrome d'intersection

→ Syndrome de la main du travailleur hybride : TMS multifocaux poignet-coude-épaule

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