Tendinopathie du moyen fessier et bursite trochantérienne : diagnostic et rééducation

La douleur latérale de hanche, centrée sur le grand trochanter, est l'une des plaintes musculosquelettiques les plus fréquentes de l'adulte de 40 à 60 ans. Longtemps désignée sous le terme de "bursite trochantérienne", cette douleur est en réalité causée dans 80 à 90% des cas par une tendinopathie du moyen fessier, souvent associée à une tendinopathie du petit fessier. La bursite isolée est beaucoup plus rare. Confondre ces deux entités mène à des traitements inadaptés.

Anatomie du grand trochanter et de la région trochantérienne

Le grand trochanter est une protubérance osseuse volumineuse sur la face latérale du fémur proximal. C'est un carrefour anatomique où convergent plusieurs tendons et bourses séreuses :

Tendons qui s'insèrent sur le grand trochanter :

• Moyen fessier (gluteus medius) : s'insère sur la face latérale et postéro-supérieure du grand trochanter. Principal abducteur de la hanche (soulève le membre en dehors) et stabilisateur du bassin lors de la marche (empêche le bassin de chuter du côté de la jambe qui avance). Son tendon est le plus fréquemment atteint par la tendinopathie (face postéro-supérieure du trochanter).
• Petit fessier (gluteus minimus) : s'insère sur la face antérieure du grand trochanter. Abducteur et rotateur interne de la hanche. Son tendon est souvent co-atteint dans les tendinopathies du moyen fessier sévères.
• Piriforme, obturateurs, jumeaux : s'insèrent plus postérieurement sur le grand trochanter et la région trochantérienne.

Bourses séreuses trochantériennes :

• Bourse sous-glutéale (sous le moyen fessier) : entre le grand trochanter et le tendon du moyen fessier. Peut s'enflammer secondairement à une tendinopathie (bursite réactionnelle).
• Bourse trochantérienne superficielle (sous le tenseur du fascia lata/bandelette ilio-tibiale) : entre le grand trochanter et la bandelette ilio-tibiale. La vraie "bursite trochantérienne" implique cette bourse.

Rapports importants : la bandelette ilio-tibiale (BIT) croise le grand trochanter latéralement. Lors de la marche, elle glisse sur le trochanter. Un raidissement de la BIT (fréquent chez le sédentaire avec position assise prolongée, bandes fasciales raccourcies) augmente le frottement et peut générer une friction excessive sur la bourse trochantérienne superficielle.

Tendinopathie du moyen fessier : physiopathologie

La tendinopathie est une dégénérescence du tendon, non une inflammation (contrairement à la tendinite, terme inexact pour les lésions chroniques). Le tendon du moyen fessier répond à deux types de contraintes nocives :

• Contrainte de compression : lors de l'adduction de la hanche (croisement des jambes, marche avec valgus du genou, ou position "in-toeing"), le tendon du moyen fessier est comprimé entre le grand trochanter et la BIT. Les compressions répétées sont le principal mécanisme lésionnel de la tendinopathie du moyen fessier.
• Contrainte de traction excessive : lors des mouvements répétitifs de montée d'escaliers, de marche rapide ou de course, le tendon subit des contraintes de traction importantes. Chez un muscle moyen fessier affaibli (inhibé par la position assise prolongée), le tendon doit compenser la faiblesse musculaire, subissant des contraintes disproportionnées.

Continuum de la tendinopathie (modèle de Cook et Purdam) :

1. Tendinopathie réactive : réponse à une surcharge aiguë. Tendon épaissi, non fibreux. Réversible si la charge est réduite.
2. Tendinopathie en mauvaise réparation (disrepair) : cycles répétés de surcharge sans repos suffisant. Début de désorganisation des fibres de collagène.
3. Tendinopathie dégénérative : désorganisation fibreuse avancée, zones de nécrose, néovascularisation (vaisseaux et nerfs pénètrent dans le tendon). Douleur chronique, risque de rupture tendineuse.

Tendinopathie du moyen fessier vs bursite trochantérienne : différencier

Critère	Tendinopathie du moyen fessier	Bursite trochantérienne
Localisation douleur	Face latérale hanche, foyer trochantérien postéro-supérieur	Face latérale hanche, foyer trochantérien latéral (plus superficiel)
Palpation	Douleur à la palpation de la face postéro-supérieure du grand trochanter (insertion du moyen fessier)	Douleur à la palpation directe du trochanter latéral, parfois chaleur locale
Aggravé par	Montée d'escaliers, adduction hanche (jambes croisées), marche rapide	Pression directe (allongé côté atteint), friction de la BIT sur le trochanter
Test Trendelenburg	Positif (affaissement bassin côté opposé)	Négatif ou légèrement positif
FABER test	Positif si bursite associée, variable	Souvent positif (compression en flexion-abduction-rotation externe)
Renforcement abducteurs	Améliore (renforcement du tendon et du muscle)	Peut aggraver initialement (traction sur la bourse)
Imagerie	Échographie : épaississement tendineux, signal hétérogène. IRM : signal T2 augmenté	Échographie : épanchement dans la bourse. IRM : signal T2 en collection liquidienne

Test de Trendelenburg : évaluer la force du moyen fessier

Le test de Trendelenburg évalue la capacité du moyen fessier à stabiliser le bassin lors du soutien unipodal. C'est le test fonctionnel de référence pour la tendinopathie du moyen fessier.

Procédure :

1. Tenez-vous debout sur la jambe droite (côté testé), les mains libres ou légèrement en appui sur un mur pour la sécurité mais sans se soutenir
2. Soulevez le pied gauche du sol, fléchissez légèrement le genou gauche
3. Maintenez 30 secondes en observant la position du bassin

Interprétation :

• Test négatif (normal) : le bassin reste horizontal ou la crête iliaque gauche monte légèrement
• Test positif (anormal) : la crête iliaque gauche (côté non portant) s'affaisse vers le bas. Le moyen fessier droit est insuffisant pour stabiliser le bassin. La chute du bassin peut s'accompagner d'une inclinaison du tronc vers la droite (signe de Trendelenburg compensé)

Test de Trendelenburg dynamique (30 secondes répété) : réalisez 10 cycles de soutien unipodal de 3 secondes. Si le test est négatif statique mais devient positif après 5 à 6 cycles, c'est une faiblesse de l'endurance du moyen fessier (tendinopathie débutante ou post-immobilisation).

Protocole de rééducation : la hiérarchie des charges

Le principe fondamental de la rééducation de la tendinopathie du moyen fessier est la gestion de la charge : ni trop peu (dégénérescence par désuétude), ni trop (surcharge lésionnelle). Le programme suit une progression par étapes.

Phase 1 (semaines 1 à 2) : réduction de la charge compressive, analgésie

Règle absolue : éliminer les positions en adduction de hanche

• Ne plus croiser les jambes (position la plus nocive pour le tendon du moyen fessier)
• Dormir avec un coussin entre les genoux (évite l'adduction nocturne)
• Eviter de s'appuyer sur une hanche en position debout (posture "déhanchée")

Exercice de phase 1 : pont fessier bilatéral isométrique

1. Allongé sur le dos, genoux fléchis à 90°, pieds à plat, pieds légèrement écartés à largeur des hanches
2. Contractez les fessiers et soulevez le bassin jusqu'à l'horizontale
3. Maintenez 40 secondes (contraction isométrique)
4. 3 séries, 2 à 3 fois par jour

L'isométrique active le moyen fessier sans contrainte compressive sur le tendon (pas d'adduction). Il produit une analgésie tendineuse immédiate (suppression de l'inhibition corticale douloureuse) et initie la stimulation anabolique du tendon.

Phase 2 (semaines 3 à 4) : renforcement isotonique progressif

Clamshell (ouverture de palourde) : l'exercice de base

1. Allongez-vous sur le côté droit (côté sain ou côté non dominant pour débuter), genoux et hanches fléchis à 45°, pieds superposés
2. Sans rouler le bassin vers l'arrière, soulevez le genou gauche (supérieur) vers le plafond comme une palourde qui s'ouvre. Amplitude : 30 à 40°
3. Descendez lentement (phase excentrique : 3 secondes)
4. 3 séries de 15 répétitions par côté

Le clamshell active spécifiquement le moyen fessier postérieur (la portion la plus souvent atteinte) sans contrainte compressive sur le tendon. C'est l'exercice de référence des premières semaines.

Progression du clamshell :

• Avec élastique léger autour des genoux (semaine 3)
• Avec élastique moyen (semaine 4)
• Clamshell en charge (debout, genou appui, levée de jambe latérale contrôlée) : semaine 4 à 5

Abduction de hanche debout :

1. Debout, en appui sur la jambe saine, légèrement en appui sur un mur
2. Soulevez la jambe atteinte latéralement jusqu'à 30° maximum
3. Descendez lentement sur 3 secondes
4. 3 séries de 12. Attention : ne pas monter la jambe trop haut (au-delà de 30° à 40°, c'est le TFL et le tenseur du fascia lata qui prennent le relais, pas le moyen fessier)

Phase 3 (semaines 5 à 8) : renforcement fonctionnel en charge

Squat unilatéral partiel (step-up latéral) :

1. Montez sur une marche de 15 à 20 cm avec la jambe atteinte
2. Abaissez le pied opposé vers le sol (sans le poser) en contrôlant le bassin : le bassin ne doit pas chuter
3. Remontez lentement
4. 3 séries de 10 répétitions. Exercice de choix pour l'endurance fonctionnelle du moyen fessier

Marche latérale avec élastique :

1. Élastique autour des chevilles ou des genoux
2. Fléchissez légèrement les genoux (position semi-squat)
3. Marchez latéralement en maintenant la tension de l'élastique
4. 10 à 15 pas dans chaque direction, 3 séries

Chaleur et TENS : gestion de la douleur

Chaleur (phases 1 et 2)

En phase douloureuse, la chaleur sur la région trochantérienne prépare le tendon et le muscle à l'exercice en améliorant la souplesse et la tolérance à la charge. Une bouillotte positionnée sur la face latérale de la hanche (directement sur le grand trochanter) pendant 15 à 20 minutes avant les exercices de rééducation :

• Augmente la compliance des fibres de collagène tendineux
• Améliore la circulation dans le moyen fessier
• Réduit l'inhibition douloureuse du muscle (la douleur pré-exercice réduit le recrutement musculaire)

→ Bouillotte Électrique Serenys

TENS trochantérien

• Placement : deux électrodes encadrant le grand trochanter latéralement (une antérieure, une postérieure, au niveau du foyer trochantérien). Pour les douleurs irradiant vers la cuisse : une deuxième paire sur la face latérale de la cuisse.
• Paramètres pour l'analgésie : haute fréquence (80 à 100 Hz), intensité au seuil sensitif fort. 20 à 30 minutes.
• Paramètres pour le renforcement du moyen fessier (EMS) : basse fréquence (20 à 50 Hz), intensité suffisante pour déclencher une contraction visible du moyen fessier. 15 minutes, 3 fois par semaine (en complément des exercices, pas en remplacement).

→ Appareil TENS EMS Serenys

Tapis d'acupression : récupération et décontraction

Allongé sur le côté atteint (côté douloureux en appui sur le tapis) pendant 15 minutes permet une stimulation mécanique directe de la région trochantérienne par les pointes. Cette stimulation :

• Active les mécanorécepteurs locaux, réduisant la sensibilisation périphérique du foyer tendineux
• Stimule la microcirculation locale

Protocole alternatif si douleur trop forte en appui direct : allongé sur le dos avec le tapis sous les deux fesses et la région lombaire (décontraction du moyen fessier via les points réflexes postérieurs).

→ Tapis Acupression Magnétique Serenys

Modifications du mode de vie

• Position assise : ne jamais croiser les jambes, pieds à plat, hanches en légère abduction (légèrement écartées). Un coussin de siège peut aider à réduire la compression trochantérienne directe.
• Position de sommeil : éviter de dormir sur le côté atteint (compression directe du tendon). Si vous dormez sur le côté, un coussin entre les genoux maintient les hanches en légère abduction (position neutre pour le tendon).
• Marche : maintenir une cadence régulière et modérée, éviter les grandes enjambées (augmentent l'adduction de hanche). Si la marche est douloureuse au-delà de 20 à 30 minutes, réduire la durée des sessions.
• Escaliers : à éviter ou réduire en phase aiguë (phase 1). Monter et descendre lentement, jambe saine en premier pour la descente.

Pronostic et durée de rééducation

La tendinopathie du moyen fessier est une pathologie chronique à évolution lente. Les résultats cliniques attendus avec un programme de rééducation bien conduit :

• Réduction significative de la douleur au repos : 2 à 4 semaines
• Amélioration fonctionnelle (marche sans douleur, escaliers tolérés) : 6 à 8 semaines
• Récupération fonctionnelle complète : 12 à 24 semaines selon le stade initial
• Prévention des récidives : maintien d'un programme de renforcement du moyen fessier 2 à 3 fois par semaine à vie

Signaux d'alarme nécessitant une consultation

• Douleur trochantérienne avec chaleur locale importante et gonflement visible (bursite infectieuse ou inflammatoire sévère à traiter médicalement)
• Impossibilité de soulever la jambe latéralement (rupture tendineuse complète du moyen fessier)
• Douleur nocturne réveillant le sommeil de manière intense et progressive
• Echec de 6 à 8 semaines de rééducation bien conduite : imagerie (IRM ou échographie) pour préciser le stade tendineux

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→ Syndrome croisé supérieur : protraction scapulaire et déséquilibre musculaire

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